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Chirurgie Carotidienne

A quoi sert l'artère carotide ?

Le cerveau est irrigué par quatre artères. Il existe deux artères carotides et deux artères vertébrales droites et gauches. Ces artères se réunissent à la base du cerveau, à l’intérieur du crâne, et distribuent le sang à la totalité du cerveau. Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit) progressivement le réseau de suppléance se développe et assure une oxygénation normale du cerveau.

Quelle lésion est a l'origine du rétrécissement de la carotide ?

Chirurgie carotidienneLa maladie athéromateuse (artériosclérose) est à l’origine de l’immense majorité des lésions carotidiennes.
La plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires.
Cette plaque peut se compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie cérébrale soit une occlusion de l’artère.

Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin.

Chez l’homme, la bifurcation carotidienne est située au niveau du cou, de chaque côté environ 2 cm plus haut que la pomme d’Adam. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle, anomalies lipidiques (cholestérol), diabète.

Comment se traduit une sténose carotidienne ?

La sténose carotidienne peut être asymptomatique (ne donner aucun symptôme) et découverte au cours d'un examen médical par votre médecin généraliste ou par un médecin spécialiste (angiologue, cardiologue).

La sténose carotidienne peut être symptomatique avec des manifestations regroupées sous le terme d'Accident Vasculaire Cérébral. Il peut s'agir d'un accident transitoire régressant sans séquelle en moins de 24h ou d'un accident constitué entraînant des séquelles plus ou moins importantes.
Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l'importance du territoire cérébral atteint :

  • atteinte oculaire (perte brutale et indolore de la vision d'un seul oeil),
  • paralysie d'un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la face,
  • perte de la parole isolée ou associée à une paralysie.

Dans tous les cas, avant d'envisager une interventionchirurgicale, il est impératif de consilter votre médecin qui vous guidera vers un médecin spécialiste pour la réalisation d'un examen écho-doppler. Le bilan préopératoire sera complété par un Scanner Cérébral ou une angio-IRM (Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire). Cet examen indolore permet de confirmer les données de l'écho-doppler et de visualiser les artères intracrâniennes et l'état du cerveau.

Le bénéfice de la chirurgie carotidienne a été clairement affirmé par plusieurs grandes études européennes et américaines. La chirurgie n'est envisagée que lorsque le rétrécissement de l'artère est supérieur à 70%, voire de 60% si la sténose est symptomatique.
Elle permet de réduire le risque d'accident cérébral de 80 % pour les rétrécissements symptomatiques et de 50% pour les atteintes asymptomatiques.

La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques et médicamenteuses (antiagrégants plaquettaires, statine) permet d'espérer la stabilisation des lésions.

Quelles sont les modalités de l'intervention chirurgicale ?

L'intervention est pratiquée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale.
L'intervention de base est l'endartériectomie : elle consiste à enlever la plaque athéromateuse en clivant la paroi de l'artère. L'incision cutanée de 10 à 15 cm, est située sur la face latérale du cou. L'artère est ouverte après un test de clampage vérifiant la tolérance du cerveau à l'interruption du flux artériel carotidien. Si la tolérance est mauvaise, le chirurgien met en place une dérivation temporaire (shunt).

L'artère "nettoyée" est ensuite refermée par une suture puis controlée par une radiographie. L'incision est refermée sur un drain aspiratif. La durée de l'hospitalisation varie de 3 à 5 jours. Un écho-doppler de contrôle est réalisée avant la sortie.
Vous serez revus en consultation par votre chirurgien un mois après votre sortie du service, puis régulièrement par votre médecin spécialiste pour un écho-doppler de contrôle. Cet examen permet de contrôler la qualité du geste chirurgical, de surveiller la cicatrsation de l'artère opérée et de surveiller l'évolution de l'artère carotide de l'autre coté.

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l'intervention, des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités.
Dans la majorité des cas, il s'agit de contusions nerveuses responsables de troubles passagers, régressifs en quelques semaines (anesthésie de la mâchoire et du lobe de paralysie de la moitié de la langue et du voile du palais avec gêne à la mastication et à la déglutition).
L'accident vasculaire cérébral est en rapport soit avec une mauvaise tolérance du cerveau à l'interruption brutale du flux sanguin soit avec une embolie cérébrale au cours de la dissection des artères ou au cours du rétablissement de la circulation. Il peut s'agir d'un accident limité, rapidement régressif ou d'un accident définitif.
Le risque neurologique est actuellement inférieur à 3% dans les équipes spécialisées.

Dans la période postopératoire immédiate, peut survenir un hématome cervicale compressif favorisé par l'utilisation des anticoagulants et poussées d'hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux du cou et une gêne respiratoire. S'il est important, il peut nécessité une réintervention chirurgicale. A distance les douleurs cicatricielles sont rares.

A distance, les résultats de cette intervention sont bons avec un risque de resténose commun à toutes les interventions sur le système artériel. Cette resténode est liée à une mauvaise "cicatrisation" de l'atère qui se rétrécit progressivement. Ce risque est maximum au cours de la première année, son mécanisme et sa prévention sont à l'heure actuelle en cours d'étude.

> En savoir plus sur le Sténose Carotidienne - Télécharger la fiche de la Société de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire

Contenu modifié le 23/10/17